האם תרופות נוגדות דיכאון עלולות לגרום לבעיות בחולים דו קוטביים?

באחת ממאמרי המחקר הראשונים בנושא נוגדי דיכאון, "הטיפול במצבי דיכאון עם G22355, אימיפרמין הידרוכלוריד", ציין המחבר כי "אצל אנשים נטויים" התרופה יכולה "להוליד מצבים דמויי מאניה או אפילו מאניה. מדינה." תצפית זו אושרה ביסודיות מאז פרסום המאמר בשנת 1958, ו"האנשים הנטויים "מוכרים כיום כאנשים הסובלים מהפרעה דו קוטבית.

תרופות נוגדות דיכאון היו מעורבות במגוון שלם של בעיות עבור חולים דו קוטביים הנוטלים אותן. פסיכיאטרים מקדישים זמן רב בניסיון לשכנע חולים דו-קוטביים שכבר לוקחים תרופות נגד דיכאון וחולים שמבקשים שלא להתחיל. למה?

כפי שפורסם במאמר מוקדם זה, פרקים מאניים מלאים יכולים להיות מופעלים על ידי תרופות נוגדות דיכאון, במיוחד על ידי התרופות הטריציקליות הישנות יותר, אך דווח על כך שגם תרופות SSRI, SNRI ותרופות נוגדות דיכאון אחרות מפעילות מאניה.

השנוי במחלוקת יותר הוא הקביעה כי תרופות נוגדות דיכאון, כאשר הן נלקחות על ידי חולים דו קוטביים לטווח הארוך יותר, גורמות לעלייה ברכיבה על אופניים, עם פרקים שכיחים יותר של מאניה, היפומניה ודיכאון. מדברים על נגד אינטואיטיבי!

במאמר מחקר קלאסי מבית החולים ברנטווד VA שהתפרסם בשנת 1995, קלינאים מנוסים שיחזרו את מהלך המחלה של 51 חולים "עקשניים לטיפול" תוך שימוש בכל המקורות הזמינים: רשומות רפואיות (חלקן מעל גיל 30), ראיונות מטופלים וראיונות של קרובי משפחה. בהערכתם בזהירות את עיתוי הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון והופעת פרקי מצב הרוח, הם קבעו באיזו תדירות ניתן לייחס עלייה ברכיבה על אופניים להתחיל בתרופות נוגדות דיכאון.

הם גילו שלמעלה מרבע מהחולים הייתה החמרה במהלך מחלתם (פרקי מצב רוח שכיחים יותר) שניתן לייחס לתרופות נוגדות דיכאון. הם גם דיווחו כי למעלה משליש מהחולים הללו חוו פרק מאני הנגרם על ידי דיכאון.

מספר מאמרים של מטה-אנליזה הופיעו בנושא אך לא שופכים מעט אור על מחלוקת זו. מטא-אנליזה משנת 2016 שפורסמה בשנת פסיכיאטריה של Lancet כלל 1383 מטופלים בשישה מחקרים והגיע למסקנה כי שימוש ארוך טווח בדיכאון (עד 52 שבועות) מעלה את הסיכון למאניה. מטא-אנליזה נוספת שהופיעה רק כמה חודשים אחר כך ב כתב העת להפרעות אפקטיביות כללו 692 חולים ב- 11 מחקרים והגיעו למסקנה הפוכה ואמרו כי הם לא מצאו כי "אין סיכון מוגבר משמעותית לאפיזודות מאניות / היפומאניות חדשות."

מאמר משנת 2008 שיצא ממחקר STEP-BD, מחקר תצפית ארוך טווח של חולים עם הפרעה דו קוטבית זיהה תסמונת עדינה יותר אך עם זאת משביתה שהם ייחסו לתרופות נוגדות דיכאון. הם הבחינו כי לאחר שחלק מהחולים עם הפרעה דו קוטבית לוקחים תרופות נוגדות דיכאון ונראה שהם מתאוששים מדיכאון, הם מתחילים ליותר בעיות בהירדמות, מבחינים יותר ברגשות חוסר הנוחות המתוחים שפסיכיאטרים מכנים "דיספוריה", וחווים עצבנות מריחה שהיא איתם הרבה מהזמן. חוקרי STEP-BD טבעו מונח לשילוב זה של תסמינים, וכינו אותו "ACID", קיצור של דיספוריה רגיזית כרונית הקשורה לדיכאון. הם מצאו שלעתים קרובות מטופלים אלה נפגעו למדי עקב תסמינים אלו.

החוקרים כבר חשדו שתרופות נוגדות דיכאון הן הגורם לבעיה, ולכן בדקו את התיעוד של כל חולי STEP-BD עם שלישייה זו של עצבנות כרונית, דיספוריה והפרעות שינה, וציינו מי נטל או לא לקח נוגד דיכאון יחד עם מייצב מצב רוח. התוצאות היו חד משמעיות. הם מצאו כי החולים עם תסמינים אלו שלקחו תרופה נוגדת דיכאון עלו על מספר חולים שלקחו מייצב מצב רוח רק ב -10 עד 1.

אפשר לשאול האם הסיכון לנטילת תרופה נוגדת דיכאון עשוי להיות מוגבר על ידי היתרון בטיפול בתסמיני דיכאון חמורים. נראה כי יתר העדויות מראה כי אין זה המקרה - לפחות בקבוצות חולים. מאמר STEP-BD נוסף שפורסם ב כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד מצא כי לאחר שנה, תרופות נוגדות דיכאון לא היו יעילות יותר מאשר פלצבו לטיפול בתסמיני דיכאון בחולים דו קוטביים. ה אִזְמֵל מטא-אנליזה שנדונה קודם לכן הגיעה למסקנה זהה אך מטה-אנליזה נוספת מה- כתב העת האמריקאי לפסיכיאטריה מצא כי "תרופות נוגדות דיכאון יעילות לטיפול קצר טווח בדיכאון דו קוטבי."

אז מה יכולים פסיכיאטרים מתרגלים ומטופליהם להסיק מכל אלה? ד"ר פרד גודווין, לשעבר מנהל NIMH סיכם זאת במאמר שקדם כמעט לכל אלה שהוזכרו לעיל באומרו בשנת 1987: "על פי האיזון, העדויות הקיימות מצביעות על כך שחלק מהחולים הדו-קוטביים הופכים למאניים, ומעטים חווים רכיבה על אופניים מהירים, כאשר הם מטופלים בתרופות נוגדות דיכאון. " ברור שאז ההיפך נכון גם: חלק מהחולים הדו-קוטביים אינם חווים בעיות אלו נוגדות דיכאון. מחקרי המטא-אנליזה המאגדים שתי קבוצות אלה יחדיו ימצאו בעד או נגד תרופות נוגדות דיכאון, תלוי באופן בו הם בוחרים אילו מחקרים לנתח.

אני חושב שגישה הוגנת היא להימנע ככל האפשר מנוגדי דיכאון בחולים דו קוטביים, אך להיות מוכנים לנסות אותם כמוצא אחרון ואז להפסיק אותם בהקדם האפשרי. ולאורך כל התהליך, הקפד לפקוח עין על צרות.

El-Mallakh, R. S., S. N. Ghaemi, K. Sagduyu, M. E. Thase, S. R. Wisniewski, A. A. Nierenberg, H. W. Zhang, T. A. Pardo, G. Sachs, and STEP-BD חוקרים. "דיספוריה כרונית רגיזה כרונית (דיכאון כרונית נוגדת דיכאון) בחולי STEP-BD." כתב העת להפרעות אפקטיביות 111, לא. 2-3 (דצמבר, 2008): 372-377.

Gijsman, H. J., J. R. Geddes, J. M. Rendell, W. A. ​​Nolen, and G. M. Goodwin. "תרופות נוגדות דיכאון לדיכאון דו קוטבי: סקירה שיטתית של ניסויים אקראיים ומבוקרים." כתב העת האמריקני לפסיכיאטריה 161, לא. 9 (ספטמבר 2004): 1537-1547.

Liu, B., Y. Zhang, H. Fang, J. Liu, T. Liu ו- L. Li. "יעילות ובטיחות של טיפול נוגד דיכאון ארוך טווח בהפרעות דו קוטביות - ניתוח מטא של ניסויים מבוקרים אקראיים." כתב העת להפרעות אפקטיביות 223, (1 בדצמבר 2017): 41-48.

McGirr, A., P. A. Vöhringer, S. N. Ghaemi, R. W. Lam ו- L. N. Yatham. "בטיחות ויעילות של טיפול נוגד דיכאון משני מהדור השני עם מייצב מצב רוח או אנטי-פסיכוטי לא טיפוסי בדיכאון דו קוטבי חריף: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים אקראיים מבוקרי פלצבו." The Lancet. פסיכיאטריה 3, לא. 12 (דצמבר, 2016): 1138-1146.

זאקס, ג 'ש', א 'א' נירנברג, ג'יי ר 'קלברזה, ל' ב 'מנגל, ש' ר 'ויסניבסקי, ל' גיולאי, א 'ס' פרידמן, ואח '. "יעילותו של טיפול נוגד דיכאון נלווה לדיכאון דו קוטבי." כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד 356, לא. 17 (26 באפריל, 2007): 1711-1722.

Wehr, T. A. ו- F. K. Goodwin. "האם תרופות נוגדות דיכאון יכולות לגרום למאניה ולהחמיר את מהלך המחלה האפקטיבית?" כתב העת האמריקני לפסיכיאטריה 144, לא. 11 (נובמבר, 1987): 1403-1411.